Симптомы и лечение кожных заболеваний у детей

Детские кожные заболевания весьма разнообразны, однако многие из них имеют схожие симптомы, и иногда постановка правильного диагноза является сложной задачей даже для опытных специалистов. Именно поэтому нельзя полагаться на собственную интуицию и заниматься самолечением. Причины кожных заболеваний разнообразны — проявления острых и хронических инфекционных болезней, аутоиммунные состояния, наследственность, изменения нервной системы, гипо- и гипервитаминозы, паразитарные поражения кожи и другие. Как лечить кожные заболевания? Это зависит от диагноза, точно определяющего вид кожной болезни, а иногда и совокупность нескольких дерматозов.

При попытке описать все многообразие и структуру заболеваний такого сложного и самого большого человеческого органа, как кожа, становится очевидным, что единой принятой классификации в современной дерматологии до сих пор не существует. Поэтому мы постараемся систематизировать все детские дерматозы, разделив их на две большие группы: кожные поражения и высыпания инфекционного и неинфекционного характера. В каждой группе выделим ряд разделов в соответствии с доминирующей причиной того или иного кожного заболевания. Нижеприведенная классификация не претендует на полноту и построена в интересах данной статьи, при этом она призвана дать обзор ключевых детских дерматологических заболеваний.

Кожные высыпания и поражения инфекционного происхождения у детей

Содержание

Выделим в этой группе несколько разделов:

сыпь при острых вирусных и бактериальных инфекционных заболеваниях;
пиодермии, или гнойничковые заболевания кожи при инфицировании стрептококками, стафилококками и другими;
микозы, или поражения участков кожного покрова патогенными грибами;
хронические инфекционные заболевания кожи, вызываемые микобактериями и боррелиями — туберкулез, клещевой бруцеллез (болезнь Лайма) и лепра.

На некоторых из них остановимся подробнее, другие рассматривать не будем по причине их редкости и специфичности.

Экзантемы острого инфекционного происхождения

Кожные высыпания, или сыпи, врачи именуют экзантемами (древнегр. exanthema). Итак, в дерматологии различают шесть инфекционных болезней детской кожи. Они классифицированы в медицине в соответствии с установленной нумерацией:

Корь (РНК-вирус рода морбилливирусов).
Скарлатина (бета-гемолитический стрептококк группы А).
Краснуха (тогавирус).
Ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз (вирусы герпеса 3, 4-го типов), энтеровирусы Коксаки и ECHO.
Инфекционная эритема (парвовирус В19).
Детская розеола — внезапная экзантема, или трехдневная лихорадка (вирусы герпеса 6, 7-го типов).

Дифференциация указанных так называемых первичных экзантем — тех, которые появились не в результате предыдущих высыпаний на коже или ее повреждений, — представлена ниже в двух таблицах — по картине сыпи можно предварительно постановить тот или иной диагноз (см. табл. 1 и 2)

Таблица 1. Клиническая картина инфекционных болезней с сыпью.

1 Продром — период заболевания между инкубацией инфекции и непосредственно самой болезнью.

Таблица 2. Картина экзантемы и ее локализация.

Хотя вышеперечисленные острые инфекционные заболевания сопровождаются экзантемами — сыпью, все же они могут проявляться и при хронических инфекциях, и при неинфекционных заболеваниях кожи. При этом в случаях с различными инфекциями экзантемы проявляются по-разному: при одних (корь, ветрянка, скарлатина и так далее) они обязательно присутствуют и выражены, при других (краснуха, мононуклеоз и другие) — проявляются не всегда.

Гнойничковые заболевания кожи у детей

Гнойничковые поражения кожного покрова у детей, или пиодермии, являются очень частым явлением в детской дерматологии. Почти все они вызываются стафилококками и стрептококками, сопутствующими жизнедеятельности детей практически повсюду — в воздухе, домашней пыли, речной воде, песочнице, на одежде и коже. Достаточно небольшого повреждения кожи — ссадины, царапины, микротравмы, трещины, — и бактерии без труда проникают внутрь эпидермиса. Если у ребенка сильный иммунитет, то, вероятно, ничего не произойдет, но при гиповитаминозе, переохлаждении, переутомлении, нарушениях функционирования сальных и потовых желез, эндокринной системы следует ожидать тех или иных проявлений пиодермии, а именно:

Фолликулита, гнойничкового воспаления волосяной воронки или всего фолликула.
Фурункулеза, локального гнойно-некротического воспаления волосяного фолликула и окружающей ткани, которое может приобрести хронический характер.
Карбункула, багрово-красного, горячего при прикосновении, гнойно-некротического воспаления целой группы волосяных фолликулов с расположением в коже и подкожной клетчатке, имеющего несколько гнойно-некротических стержней.
Гидраденита, гнойного воспаления потовых желез, часто в подмышечных впадинах.
Импетиго, поверхностных, легко вскрывающихся пузырьково-гнойничковых высыпаний с воспалительным венчиком, локализованных преимущественно на лице и открытых участках конечностей.
Сухой стрептодермии, поверхностных розоватых шелушащихся округлых пятен, покрывающихся мелкопластинчатыми чешуйками, проявляющихся чаще всего на лице, но также на коже спины, ягодиц, рук и ног и оставляющих после себя временную депигментацию кожи.
Эктимы, глубокого язвенного воспаления кожи размером до нескольких сантиметров с возвышающимися краями и гнойным мягким дном, покрытым сухой коркой.

При лечении вышеизложенных кожных заболеваний у детей, помимо специфической антибактериальной терапии, почти всегда показаны процедуры УВЧ и УФО, а также лазеротерапия. Гнойничковые заболевания кожи делят на три основные группы в зависимости от возбудителя: стафилодермии, стрептодермии и стрептостафилодермии, — которые, в свою очередь, подразделяются на поверхностные и глубокие формы.

Наиболее частые микозы у детей

Поражения участков кожного покрова патогенными грибами классифицируются на основе рода и вида грибов, а также по локализации — например, принадлежности к таким придаткам кожи, как ногти и волосы, и по глубине и широте поражения кожных тканей и их ответной реакции на патогенные грибки. Таким образом, в детской дерматологии различают:

Кератомикозы, где центральное место занимает отрубевидный, или разноцветный, лишай, который вызывается грибом Malassezia furfur (Pityrosporum ovale)[1]. Изначально он локализуется в сально-волосяных фолликулах в форме желтовато-бурых точек, которые вначале сливаются и образуют сантиметровые четко очерченные пятна, а затем пятна повторяют этап роста точек и превращаются в крупные очаги поражения кожи — размером с ладонь.
Дерматофитии в виде микозов стоп (Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum), эпидермофитии (Epidermophyton floccosum), микроспории (Microsporum canis, Microsporum ferrugineum), трихофитии (Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum), фавусов (Trichophyton schoenleinii).
Кандидоз, который вызывается дрожжеподобными грибами Саndida albicans, чем и обусловлено данное название заболевания кожи и слизистых оболочек, часто проявляется в виде стоматита, воспалений углов рта, отечности губ. При слабой иммунной системе у детей может развиться в хроническую генерализованную форму с проявлением в виде гранулем в разных частях тела.
Глубокие микозы в виде бластомикозов (Blastomyces dermatitidis, Clenosporella loboi), споротрихозов (Sporotrichum schenckii) и хромомикозов (Hormodendron) — в России встречаются достаточно редко, но имеют тенденцию к учащению.
Псевдомикозы в виде эритразмы (Corynebacterium minutissimum) или актиномикоза (Actinomyces israelii), возбудителями которых являются и не грибы, и не бактерии, а микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между ними, детская кожа поражается ими крайне редко.

Лечение каждого вида микоза основывается на тщательной диагностике и сугубо индивидуально, но, само собой, требует применения специфических противогрибковых препаратов.

Вирусные дерматозы у детей

Хотя некоторые острые вирусные заболевания, вызывающие кожные высыпания у детей, были рассмотрены выше, здесь кратко остановимся на некоторых наиболее частых проявлениях вирусов семейства Herpesviridae, то есть герпеса, разумеется, за исключением тех из них, которые не приводят к поражению центральной нервной системы.

Простой герпес, вызывающий пузырьковые образования на слизистой и коже в области рта и носа, относится к первому из восьми типов герпеса (Herpes simplex virus 1, или HSV-1), хотя иногда поражения могут вызываться вирусом второго типа (HSV-2). Его рецидивирующая форма, называемая герпетиформной экземой Капоши, встречается у детей, больных атопическим дерматитом или экземой, и проявляется повышением температуры до 39–40°С и высыпанием пузырьков в пораженных местах кожи.
Бородавки, которые подразделяются на обычные, или вульгарные, подошвенные, плоские и остроконечные. Они вызываются вирусом папилломы человека (Human Papillomavirus, или HPV), у детей встречаются плоские (HPV-3), обычные (HPV-2,3) и реже — подошвенные бородавки (HPV-1,2,4). Заболевание передается прямым кожным контактом при наличии микротравм кожи, но только при сниженном клеточном иммунитете.

Иногда иммунитет справляется с этим вирусом самостоятельно и бородавки проходят, как и появились, иногда требуется соответствующее квалифицированное лечение у дерматолога. В любом случае заговорами у бабок и колдунов, прикладыванием жаб и лягушек этот вирус не вылечить. В ряде случаев может потребоваться комплексное длительное лечение или даже хирургическое вмешательство.

Поражения кожи неинфекционного происхождения у детей

В группе детских кожных заболеваний неинфекционного происхождения мы также выделим несколько разделов.

Поражения кожи паразитарного характера, вызываемые насекомыми и другими паразитами.
Аллергодерматозы у детей на фоне пищевой, медикаментозной и другой непереносимости, сывороточной болезни, интоксикации, а также аллергия неустановленного происхождения.
Кожные высыпания у детей на фоне изменений нервной системы.
Болезни сальных и потовых желез у детей.
Гипо- и гипервитаминозы.
Поражения соединительной ткани у детей в результате системных заболеваний (дерматомиозита ювенального, красной волчанки, склеродермии линейной и других).
Наследственные заболевания кожи у детей (ихтиоз, кератодермия, буллезный эпидермолиз, болезнь Реклингхаузена).

Итак, рассмотрим заболевания избирательно и иллюстративно.

Паразитарные поражения кожи у детей

Наиболее распространенные детские паразитарные заболевания кожного покрова вызываются вшами и клещами. Риск заболеваемости ими значительно повышается после поступления детей в детские дошкольные заведения, школы, спортивные секции, детские лагеря и другие регулярно действующие крупные социальные группы. Приведем некоторые заболевания.

Педикулез. Вызывается головной (Pediculus Humanus Capitis), платяной (Pediculus Humanus Corporis) или лобковой (Phthirus Pubis) вошью и проявляется в виде зуда различной интенсивности от укусов насекомых (в зависимости от разновидности паразита), которые питаются кровью своего хозяина, откладывая и приклеивая яйца к волосам или складкам одежды. Распространено заблуждение, что вшами можно заразиться от животных, — это не так, поскольку эти паразиты могут жить исключительно на теле человека.
Чесотка. Вызывается внутрикожным паразитирующим чесоточным клещом Sarcoptes scabiei hominis черепахообразной формы и проявляется за счет проделывания самками этого паразита в эпидермисе ходов и вентиляционных отверстий для доступа кислорода к отложенным в коже личинкам, которые затем выбираются на ее поверхность.
Демодикоз. Обусловлен наличием в устьях волосяных фолликул клещей угревой железницы Demodex folliculorum. Вероятно, что само заболевание вызывают не данные паразиты, а микроорганизмы, которые они заносят в более глубокие отделы фолликулов и сальных желез, что сопровождается появлением розовых угрей и гранулем. Это предположение основано на том, что клещи Demodex folliculorum нередко обнаруживаются на абсолютно здоровой или излишне жирной коже[2].
Лейшманиоз кожный. Вызывается простейшими одноклеточными жгутиковыми микроорганизмами лейшманиями (Leishmania tropica). Это редкое для России, «импортное» заболевание, которое привозится отдыхающими в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, Средней Азии и Закавказье, им можно заразиться от больного человека, мелких грызунов и москитов. Единственным «утешением» при этом заболевании является тот факт, что после излечения у детей, как правило, остается стойкий иммунитет на всю жизнь[3].

Лечение указанных видов поражений кожи специфично и значительно разнится как по срокам, так и по характеру применения тех или иных лекарственных средств.

Аллергическая сыпь у детей

Аллергодерматозы различной природы встречаются в нашем обществе все чаще и чаще, этому способствует множество причин, среди которых:

наследственность;
инфекционные заболевания;
патологически стерильные условия быта или разведение грязи и сырости в квартире;
неправильное питание с множеством искусственных добавок;
регулярный контакт с различными химическими соединениями: бытовой химией, косметикой, парфюмерией, выхлопными газами и прочим;
заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринной, иммунной и нервной систем.

Приведем несколько наиболее распространенных причин возникновения аллергической сыпи у детей.

Контактный дерматит бывает химической (например, соприкосновение с бытовой химией), физической (перепады температур, механическое и лучевое воздействие и прочее) и биологической природы (фотодерматит — когда аллергены активируются под воздействием солнечного света). Если контакт с раздражителями не повторяется регулярно, то такие дерматиты либо проходят самостоятельно, либо после применения местных лекарственных средств.
Атопический дерматит (АтД). Сегодня проявление симптомов этого заболевания в возрастной период до семи лет может достигать 80%[4], конечно, это не означает, что четверо из пяти детей больны им в хронической форме. Наследственность имеет решающую роль в развитии этого заболевания: при обоюдном здоровье родителей риск болезни ребенка составляет 10–20%, если этим заболеванием страдает один из родителей — вероятность заболевания ребенка доходит до 45–55%, если и мать, и отец столкнулись с АтД, риск появления болезни у детей увеличивается до 60–80%[5]. В дерматологии выделяется три фазы развития заболевания: младенческая — до двух лет, детская — от двух до 13 лет, подростковая и взрослая — старше 13 лет[6]. Клиническая картина в этих возрастных категориях несколько отличается, однако постоянным симптомом является приступообразный зуд. Лечение АтД обычно очень длительное.
Токсидермия. Ее отличие от контактного дерматита заключается в получении раздражителя не через кожу, а посредством вдоха, через желудочно-кишечный тракт или путем введения лекарственных средств. Лечение основано на удалении раздражителя из организма.
Крапивница характеризуется высыпанием зудящих и жгущих волдырей на поверхности кожи или слизистой оболочке. Причинами болезни могут выступать природные раздражители (растения, насекомые), а также холод или солнечный свет, пищевые продукты или лекарства. Лечение направлено в первую очередь на устранение антигена.
Синдром Лайелла — это тяжелое токсическое заболевание с кожной аллергической реакцией на лекарственные препараты: на сульфаниламиды и антибиотики (преимущественно), противосудорожные, противовоспалительные и противотуберкулезные средства. Выражается образованием обширных пузырей, эрозий на коже и слизистых оболочках, в отслойке и некрозе эпидермиса. Лечится исключительно стационарно.
Экзема — хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся зудом, жжением, сыпью, причинами которого могут быть как разнообразные внешние, так и внутренние факторы. В развитии экземы ключевую роль играет генетическая расположенность к аллергии.

Сильное кожное воспаление и зуд приводят к расчесам, нарушающим защитные свойства кожи и открывающим «входные ворота» для бактериальной или грибковой инфекции. После ее присоединения течение заболевания ухудшается, лечение затрудняется. Поскольку до визита к врачу бывает сложно разобраться, появилась ли вторичная инфекция, в аптечке хорошо иметь комбинированный препарат, способный воздействовать и на воспаление и зуд, и на инфекцию. Такое средство обычно содержит антибиотик и противогрибковый агент местного действия, а также какой-либо глюкокортикостероид (например, естественный человеческий гидрокортизон), который может быстро купировать воспаление и зуд.

Кожные высыпания у детей на фоне изменений нервной системы

Неинфекционным заболеваниям кожи, как правило, свойственно несколько причин возникновения, но в данной группе превалирует нейрогенная природа болезней.

Кожный зуд, или ощущение потребности в расчесывании кожи, — предположительно, видоизмененное чувство боли, сопровождающееся слабым раздражением нервных рецепторов на коже, или результат биологических ядов при укусах насекомых, при подъеме на большую высоту и раздражении барорецепторов. Механизм зуда не изучен до конца, но он может быть и навязчивой идеей, и объективной потребностью успокоить рецепторы.
Нейродермит и Лишай Видаля — хроническое воспалительное заболевание кожи с выраженными покраснениями и утолщениями кожного покрова и склонностью к образованию папул (узелков) на его поверхности. Диффузный (нелокализованный) нейродермит почти невозможно отличить от атопического дерматита, особенно на заключительной стадии последнего.
Детская почесуха, или пруриго, или строфулюс, обычно развивается у детей в возрасте от полугода до пяти лет и является следствием аллергического статуса родителей. Проявляется в форме ярко-розовых отечных элементов в виде уртикария (как при крапивнице), трансформирующихся в зудящие «узелки» (папулы) с «сумочками» (везикулами) на вершине. Толчком к ее появлению часто становится введение прикорма или перевод ребенка на искусственное вскармливание, также причиной могут стать появление глистов, развитие заболеваний желудочно-кишечного тракта, прием лекарственных средств.
Псориаз — хроническое кожное заболевание нейрогенного и аутоиммунного характера, проявляющееся в форме равномерной папулообразной сыпи, которая постепенно сливается в плоские крупные красно-розовые бляшки, покрывающиеся рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. Отдельные виды псориаза, хотя и редко, но все же встречаются у детей.

Болезни сальных и потовых желез у детей

Среди заболеваний придатков кожи, к которым относятся сальные железы, волосы и ногти, особо следует выделить четыре.

Себорея, или расстройство салообразования, которое заключается в изменении химического состава кожного сала и сопровождается усиленной или пониженной функцией сальных желез, обычно проявляется в период полового созревания, а также при неправильных питании и гигиене, различных заболеваниях. При сухой себорее ее возбудителем может являться Pityrosporum ovale.
Угри обыкновенные, или акне, чаще всего являются логическим развитием себореи и имеют хронический гнойно-воспалительный характер воспаления сальных желез. Механизм их возникновения заключается в закупорке протоков сальных желез, в результате чего застоявшееся сало начинает разлагаться и питать различные, преимущественно кокковые бактерии, образуя багрово-синюшные узлы с черными точками. Несвоевременное лечение приводит после самопроизвольного вскрытия угрей к образованию рубцов.
Потница возникает при гиперфункции потовых желез, перегревании или при неправильной гигиене и проявляется в высыпании розово-красных миллиметровых узелков и пятен на шее, вверху грудной клетки, внизу живота и в естественных кожных складках. В целом это безобидное заболевание, вылечиваемое устранением дефектов гигиены, при помощи различных средств, например настоев лечебных трав, но при затяжном характере может служить благоприятной основой для стафилококковых и стрептококковых инфекций.
Гипергидроз, в отличие от потницы, не выражается высыпаниями и возникает на фоне эмоциональных нагрузок, системных заболеваний (таких как туберкулез, ревматизм), плоскостопии и прочих, обычно проявляется в виде ладонно-подошвенного и гипергидроза крупных складок. Один из методов лечения состоит в поочередном принятии горячих и холодных ванночек с отварами из буквицы лекарственной, листьев грецкого ореха, шалфея, череды, ромашки и дубовой коры, а также в присыпании пудрой с оксидом цинка, уротропином, тальком, жжеными квасцами и лимонной эссенцией.

Итак, дерматологические болезни бывают инфекционного и неинфекционного характера. Но и во втором случае возможно присоединение инфекции. Иными словами, любой дерматит может быть осложнен вторичной инфекцией через попадание вредоносных агентов на поврежденную расчесами кожу.

Препарат для лечения болезней кожи, осложненных вторичной инфекцией

Поражения кожного покрова бактериями и грибами — пожалуй, наиболее частая причина инфекционных дерматологических заболеваний. Кроме того, бактерии и грибы нередко присоединяются к различным дерматозам, то есть представляют собой вторичные инфекции, и развиваются на фоне:

атопического дерматита;
ограниченного нейродермита;
аллергических и токсико-аллергических дерматитов;
экземы и других дерматозов неврологического и атопического типа.

По-другому такие заболевания называют стероидчувствительными дерматозами, или дерматозами, поддающимися глюкокортикостероидной терапии, осложненными вторичной бактериальной и (или) грибковой инфекцией. Для лечения именно таких кожных заболеваний показан топический комбинированный препарат Пимафукорт®, выпускаемый в форме мази и крема.

В его состав включены три действующих вещества:

натамицин — противогрибковое средство класса полиеновых макролидов, активное против широкого спектра патогенных грибов, включая Candida;
неомицина сульфат — антибиотическое средство класса аминогликозидов с широким спектром действия, активное в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий;
гидрокортизон микронизированный — глюкокортикостероид, идентичный естественному гормону человека, с противовоспалительным и сосудосуживающим эффектами, которые помогают устранять воспалительные реакции и зуд, сопровождающие различные виды дерматозов.

Благодаря комбинированному составу Пимафукорт® оказывает комплексное действие на заболевание: помогает устранять раздражение и покраснение, снимать зуд, бороться с инфекцией. Его можно применять на тонкой коже — на лице и в складках. Препарат займет достойное место в домашней аптечке, ведь он может применяться не только у взрослых, но и у детей с первых дней жизни (до одного года — с осторожностью и под контролем врача).

Как и любое лекарственное средство, Пимафукорт® имеет противопоказания к применению, к которым относятся индивидуальная чувствительность к компонентам препарата, кожные инфекции вирусного происхождения, туберкулез и сифилис, опухоли кожи, аногенитальный зуд, кожные реакции после вакцинации, открытые повреждения кожи (раны, язвы, глубокие царапины), а также такие дерматологические заболевания, как угревая болезнь, розацеа и ихтиоз.

Особое внимание следует уделить выбору лекарственной формы: Пимафукорт®-крем применяют для терапии острых и подострых дерматозов, в том числе сопровождающихся мокнутием, то есть при наличии яркого красного воспаления, а также участков с экссудатом (выделяющейся жидкостью). Пимафукорт®-мазь больше подходит для лечения подострых и хронических дерматозов, то есть при наличии сухости, шелушения и стянутости, огрубения и утолщения кожи.

Стоимость тубы с кремом или мазью Пимафукорт® (производство — Италия) находится в диапазоне от 470 до 520 рублей[7].

* Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

** Номера регистрационных удостоверений топического препарата с антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным действием Пимафукорт® в Государственном реестре лекарственных средств:

мазь для наружного применения (туба, 15 г) — П N012689/01 от 13 октября 2008 года, дата переоформления — 30 мая 2017 года, выдано бессрочно[8];
крем для наружного применения (туба, 15 г) — П N012689/02 от 13 октября 2008 года, дата переоформления — 1 июня 2017 года, выдано бессрочно[9].

*** Материал не является публичной офертой. Информация о стоимости приведена для ознакомления и актуальна на декабрь 2020 года.

Источники:

1 https://www.mycobank.org/page/Name%20details%20page/field/Mycobank%20%23/456448
2 https://mokvd.by/ru/poleznaya-informatsiya-dlya-patsientov/stati/381-demodekoz.html
3 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44412/WHO_TRS_949_rus.pdf?sequence=3&isAllowed=y
4 https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D0%B4%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82
5 https://ismu.baikal.ru/src/downloads/08517729_atopicheskiiy_dermatit.pdf
6 https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/atopicheskij-dermatit_13872/
7 https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_6524.htm
8 https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=cdb3423d-615c-4ed2-83d3-170b94420ce2&t=
9 https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=995dfb06-336b-4471-895b-01415b5e7ecb&t=

Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.