Злокачественные новообразования кожи занимают первое место среди всех раковых опухолей — они составляют 12,6% в структуре онкологической заболеваемости в России[1]. Раковые клетки отличаются от обычных сверхвысокой скоростью размножения и способностью разрушать окружающие ткани, а также выходить далеко за пределы первичного очага.
Поэтому удалять злокачественное новообразование кожи, не имеющее четких границ, — базальноклеточный или плоскоклеточный рак — необходимо с отступом 4–6 мм от краев опухоли. Это позволяет увеличить вероятность того, что все измененные клетки окажутся в удаленной ткани.
Если речь идет о новообразованиях, расположенных на теле, обычно так и поступают. Но, когда дело касается лица и шеи, такой значительный отступ приводит к появлению видимого дефекта тканей. Врач оказывается перед выбором: рискнуть «чистотой» краев резекции — отсутствием раковых клеток по краям удаленного материала — ради эстетического результата или соблюсти необходимый отступ и создать выраженный дефект внешности. К тому же опухоль может оказаться агрессивной, так что даже при скрупулезном соблюдении всех правил нет гарантии, что за краями удаленного новообразования не осталось злокачественных клеток. Особенно это касается зон с высоким риском рецидива опухоли — носа, век, бровей, губ, подбородка, ушей.
Чтобы эффективно удалить раковое образование кожи, не жертвуя эстетическими результатами, врачи используют метод микрографической хирургии Мооса (Mohs), который в англоязычной литературе называется Mohs micrographic surgery (MMS).
Что собой представляет хирургия Мооса (Mohs)
В европейских странах микрографическая операция по системе Мооса считается золотым стандартом помощи в большинстве случаев немеланомных раков кожи с локализацией на лице и шее.
Выполнять такие вмешательства должны только врачи, прошедшие специальное обучение, поскольку во время операции по Моосу дерматоонколог одновременно выполняет функции как хирурга, так и патоморфолога — специалиста, изучающего клеточное строение тканей.
На первом этапе новообразование удаляют с отступом всего 1 мм. Швы не накладывают, оставляя временную повязку. Затем удаленный материал немедленно подвергается гистологическому исследованию. Это самая важная часть операции.
При традиционном удалении опухоли изъятую ткань делят на вертикальные секции. Таким образом удается исследовать менее 1% краев резекции[2]. Во время микрографической операции по методу Мооса удаленный материал делят на несколько частей, которые размечают специальными красителями. Также ставится метка на коже пациента, чтобы можно было четко понять расположение резецированного участка. Удаленные ткани подвергают глубокой заморозке и нарезают на микроскопически тонкие слои параллельно поверхности удаления. После этого срезы окрашивают, оперирующий хирург изучает их под микроскопом. Такой подход позволяет исследовать почти 100% поверхности удаленного новообразования.
Если на краях удаленной ткани хирург обнаруживает злокачественные клетки, на этом участке удаляют еще 1 мм кожи, которую также подвергают гистологическому исследованию. Так продолжают до тех пор, пока врачу не удается получить «чистый» край. После этого специалист оценивает площадь дефекта и либо накладывает швы, либо выполняет пластику, чтобы добиться максимально удовлетворительного эстетического результата.
Основу этой техники придумал хирург общей практики Фредерик Эдвард Моос еще в 30-х годах прошлого века, и называлась она химиохирургией. Но тогда все было намного дольше и сложнее. Ткани опухоли фиксировали еще до удаления, покрывая их хлоридом цинка в смеси с растворителем и агглютинирующим (склеивающим) веществом. Операцию делали под общим наркозом. После удаления опухоли ее исследовали и, если находили злокачественные клетки, операцию повторяли на следующий день — так процесс мог затянуться надолго.
В современных условиях микрографическую хирургию по Моосу обычно выполняют под местной анестезией, хлорид цинка не используют, а ткань фиксируют методом замороженных срезов.
Показания к проведению, подготовка и этапы
Микрографическую операцию по Моосу рекомендуют в следующих ситуациях[3]:
- расположение опухоли на лице, шее, в области ушных раковин и волосистой части головы, пальцев, гениталий;
- молодой возраст пациентов;
- размер новообразования более 2 см;
- рецидив базальноклеточного рака кожи;
- склеродермоподобная форма;
- инфильтративная форма;
- нечеткие границы опухоли.
Для выполнения операции важно, чтобы дерматоонколог прошел специальное обучение и в его распоряжении, кроме операционной, было необходимое лабораторное оборудование.
Пациенту не нужно особым образом готовиться к вмешательству. Обычно проводят стандартное обследование, как перед любой другой операцией, оно включает:
- клинический и биохимический анализы крови;
- исследования на ВИЧ, сифилис и парентеральные гепатиты;
- флюорографию;
- консультации узких специалистов (по показаниям).
Как правило, микрографическую операцию по Mohs выполняют в условиях стационара кратковременного пребывания, а некоторые клиники проводят ее амбулаторно, поскольку местная анестезия не требует долгого восстановления после вмешательства. Но пожилым пациентам с серьезными хроническими заболеваниями могут рекомендовать госпитализацию на два–три дня.
Операция обычно состоит из следующих этапов[4]:
- Зона вмешательства очищается и дезинфицируется.
- На кожу пациента наносится разметка.
- В область резекции инъецируется местный анестетик.
- Удаляются видимая часть новообразования и примерно 1 мм неизмененной кожи в границах визуально здоровых тканей.
- Накладывается временная повязка, пациент ожидает результатов исследования в комнате отдыха.
- Удаленная ткань разрезается на слои, размечается (картируется), подвергается глубокой заморозке.
- Хирург исследует полученные препараты под микроскопом. Все выявленные микроскопические очаги заносятся на специальную карту-схему.
- В случае обнаружения раковых клеток на краях удаленных тканей — повторяют резекцию, но только выявленных участков.
- Снова готовят препараты и исследуют их под микроскопом.
- Предыдущие два этапа повторяют до получения «чистых» краев.
- Ушивают рану или выполняют пластику для ее закрытия.
Обычно операция по Моосу длится три–четыре часа, но заранее предсказать ее продолжительность трудно, так как неизвестно, насколько распространились злокачественные клетки и, следовательно, сколько циклов удаления-исследования тканей придется повторить. По этой же причине заранее нельзя определить размер дефекта, который останется после операции. Иногда он значительно превышает видимые границы опухоли.
Небольшой (до 1 см в диаметре) и неглубокий дефект могут оставить заживать самостоятельно с образованием рубца (вторичным натяжением). «Изъяны» до 2 см в диаметре, как правило, ушивают — при условии, что вокруг достаточно подвижных тканей для нормального сопоставления краев. Более крупные дефекты подвергают пластике местными тканями или донорским лоскутом, взятым с другого участка тела.
Микрографическая хирургия по Mohs позволяет эффективно удалять злокачественные клетки, успевшие выйти за пределы основной опухоли, при этом максимально сокращается объем резецируемой ткани. Вероятность рецидива снижается, а функциональность и эстетика послеоперационной зоны, как правило, сохраняется. Несмотря на то что такое вмешательство входит в клинические рекомендации, пока оно не слишком распространено в России, поскольку требует особой подготовки врачей и наличия специального дорогостоящего оборудования.
Где можно пройти процедуру
С этим вопросом мы обратились к Роману Васильевичу Гришко, сертифицированному Mohs-хирургу, специалисту клиники «Градиент», и получили такой комментарий:
«Иссечение опухолей кожи лица по Моосу признано всеми зарубежными и отечественными дерматоонкологами в качестве приоритетного метода лечения. Это метод, обеспечивающий максимальную радикальность удаления новообразования, и одновременно метод, позволяющий сохранить здоровые ткани без ущерба для онкологического радикализма. Почему же он крайне редко применяется в нашей стране?
Для этого есть по меньшей мере две причины:
- необходимость параллельно-последовательной совместной работы патоморфологической лаборатории и хирурга в операционной;
- большие временные затраты операционной бригады вследствие этапности процедуры (иссечение – гистооценка – досечение либо ушивание раны).
Кроме того, нужна соответствующая материально-техническая база, нужны специалисты, прошедшие обучение.
Однако развитие современной дерматоонкологической помощи мирового уровня в клинике «Градиент» является нашей приоритетной задачей, и мы постарались сделать все возможное, чтобы такая услуга была доступна широкому кругу пациентов. Дерматолог-онколог клиники проходил практику и обучение методике микрографической хирургии по Моосу во всемирно известной израильской клинике «Ассута», а общий стаж его работы — более 18 лет.
Наша клиника старается поддерживать доступные цены на свои услуги, ориентируясь на людей со средними доходами. При этом сохраняются высокие стандарты лечения. Специалисты клиники «Градиент» постоянно проходят стажировки в России и за рубежом, участвуют в международных медицинских конгрессах.
В работе используется оборудование только ведущих производителей Европы, США и Израиля».
* ООО «КИМТ-ГРАДИЕНТ» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии № ЛО-77-01-018032 от 14 мая 2019 года, выданной Департаментом здравоохранения города Москвы. Оказывает услугу «Иссечение поражения кожи» (A16.01.005) согласно Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13 октября 2017 года № 804н.
Источники:
- 1 https://oncology-association.ru/files/medstat/2018.pdf
- 2 https://clck.ru/QM2a6
- 3 Титов К. С., Михеева О. Ю., Краноруцкий А. В. Злокачественные эпителиальные опухоли кожи. Методические рекомендации / ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ. М.: 2018, 56 с.
- 4 https://vestnik.medsi.ru/upload/iblock/f74/-31.pdf
