Как проявляется атопический дерматит и как его лечить?

Атопический дерматит является едва ли не самым частым кожным заболеванием в детском и подростковом возрасте, однако и у многих взрослых он не вылечивается долгие годы[1]. Что же предпринять при выявлении этого кожного заболевания? Какие способы его лечения существуют?

Атопические дерматиты отнесены к так называемой гетерогенной группе дерматологических заболеваний — аллергодерматозам, развитие которых преимущественно провоцируют аллергические реакции замедленного и немедленного типа. В одной группе вместе с атопическим дерматитом находятся:

крапивница;
аллергический дерматит;
экзема;
токсидермия.

Статистика такова, что примерно каждый четвертый ребенок в мире имеет проявления этого заболевания[2], хотя в хроническую форму атопический дерматит переходит далеко не у всех.

Причины возникновения и механизм развития атопического дерматита

Содержание

Большую роль в появлении атопического дерматита играет наследственность. Исследования показали такую взаимосвязь:

если оба родителя здоровы, вероятность возникновения этого заболевания у ребенка составляет до 20%[3];
один из родителей имел или имеет острую или хроническую форму дерматита — риск для детей около 50%;
оба родителя страдали или страдают этим заболеванием — вероятность его развития у ребенка приближается к 80%[4].

Следует отметить, что повышенные психоэмоциональные и интеллектуальные нагрузки (стрессовые состояния), неправильный состав и режим питания, сна и бодрствования, загрязненный воздух также являются провоцирующими факторами в развитии атопического дерматита, особенно в детском возрасте.

При этом важным фактором считается не само наследственное предрасположение генотипа к гиперчувствительности клеток и тканей кожного покрова, а контакт с аллергенами. В механизме развития заболевания доказана роль аллергии к клещам домашней пыли, энтеротоксинам золотистого стафилококка, плесневым грибам[5].

Таким образом, атопическим дерматитом (он же АтД, атопическая экзема, синдром атопической экземы / дерматита, детская экзема, конституциональная экзема, нейродермит) дерматологи называют наследственный хронический аллергический дерматоз с рецидивирующим протеканием, проявляющийся в приступообразном зуде, эритематозно-папулезной сыпи и в постепенной лихенификации кожи.

Для справки

Лихенификация, или лихенизация, — это не что иное, как уплотнение кожного покрова и усиление его рисунка в местах повышенного хронического раздражения и зуда.

Дерматологи определяют три возрастных периода атопического дерматита:

ранний или младенческий — от двух месяцев. Обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка клиническим выздоровлением (у 60% пациентов[6]) или переходит в следующий период;
детский — от двух до 13 лет;
подростковый и взрослый (старше 13 лет).

Клиническая картина в этих возрастных группах хотя немного и отличается, но постоянным симптомом всегда остается приступообразный зуд. Обычно, если атопический дерматит не был преодолен в пубертатном возрасте, он сопровождает человека всю жизнь в легкой, среднетяжелой или тяжелой форме с периодическими рецидивами.

Атопия как медицинский термин, в переводе с латыни означающий «необычность» или «странность», был впервые введен врачом Кока (A. F. Coca) в первой половине XX века для собирательного обозначения различных наследственных вариаций повышенной чувствительности человека с формированием у него в крови антител к разным типам аллергенов.

Его применение не случайно: в большинстве случаев не удается распознать истинную причину возникновения атопического дерматита. Ранее атопиями (к которым кроме атопического дерматита относятся и бронхиальная астма, и аллергический ринит, и многие другие заболевания) страдало не менее 10% населения планеты. Кроме того, при атопиях может происходить наложение одних атопических проявлений на другие.

Еще раз повторимся, отметив, что характеризующими признаками атопического дерматита являются:

продолжительность заболевания;
рецидивный характер;
периодичность.

Атопический дерматит в дерматологии принято считать результатом наследственной предрасположенности к аллергии.

На ранних стадиях проявления атопического дерматита провоцирующими факторами заболевания считаются неправильный режим питания во время лактации у матери или же искусственное вскармливание ребенка. Кроме того, другими негативными моментами являются инфекции любого рода, избыток всевозможных аллергенов, биохимические перепады в окружающей среде, психоэмоциональное перенапряжение, о чем, впрочем, уже упоминалось ранее.

Это важно!

По данным медицинской статистики 2018 года, 60% пациентов с атопическим дерматитом имеют латентную склонность к развитию бронхиальной астмы, а 30–40% ― заболевают бронхиальной астмой[7].

Симптомы и диагностика атопического дерматита

В основном больные жалуются на интенсивный и постоянный кожный зуд, сухость и «стянутость» кожных покровов, появление высыпаний и покраснений, заметное шелушение кожи. При расчесах появляются мокрые ранки и корки. Происходит нарушение сна и дневной активности. В случае значительного распространения воспалительного процесса могут присутствовать признаки общей интоксикации — повышение температуры тела, озноб, увеличение периферических лимфатических узлов.

В первых двух возрастных периодах развития атопический дерматит проявляется в виде покраснений кожи со склонностью к кожным выделениям и образованием везикул (микроскопических пузырьков) и очагов мокнутия на коже лица, ягодицах, конечностях.

Далее, в подростковой и взрослой фазах заболевания, преобладают высыпания светло-розового цвета с уплотнением кожного покрова и узелковыми скоплениями, а также с тенденцией к расположению на сгибательных поверхностях лучезапястных и голеностопных суставов, в локтевых сгибах, подколенных впадинах и на шее. В отличие от ранних стадий во взрослой фазе преобладают сухость кожного покрова, бледность с землистым оттенком.

Поражения кожи могут быть локализованными, распространенными и универсальными (эритродермия).

Течение заболевания часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной)[8]. Осложнения атопического дерматита со стороны глаз проявляются в виде рецидивирующих кератоконъюнктивитов, сопровождающихся зудом. В типичном случае во время рецидива отечны и утолщены веки, выражена периорбитальная складчатость, губы сухие с мелкими трещинами, в углах рта — так называемые заеды, или атопический хейлит.

Описанные клиническая картина и симптоматика позволяют поставить предварительный диагноз этого заболевания, но для окончательного диагноза потребуется лабораторная диагностика[9]:

Рекомендовано выполнение клинического анализа крови (эозинофилия периферической крови).
Выяснение аллергенов при помощи кожных (через царапину), внутрикожных и провокационных проб (через слизистую оболочку глаз или носа). Это prick-тесты или скарификационные тесты со стандартным набором ингаляционных аллергенов.
Важно!

Кожное тестирование с аллергенами проводится при отсутствии противопоказаний (обострение заболевания, необходимость приема антигистаминных препаратов). При наличии противопоказаний выполняется определение уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) и антител к неинфекционным аллергенам или их компонентам с помощью различных методов: иммуноферментного анализа (ИФА) радиоаллергосорбентного теста (РАСТ), множественного аллергосорбентного теста (МАСТ), молекулярной аллергодиагностики (ISAC)[10].
Для дифференциальной диагностики может проводиться осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия).
При наличии показаний после консультаций со специалистами (гастроэнтерологом, пульмонологом, эндокринологом и другими) для выявления сопутствующих заболеваний и очагов хронической инфекции рекомендовано проведение общеклинического обследования, которое может включать в себя:
эзофагогастродуоденоскопию;
УЗИ органов брюшной полости (при наличии показаний обследуются и другие органы);
рентгенологическое исследование органов грудной клетки, придаточных пазух носа;
оценку функции внешнего дыхания (ФВД) и так далее.

Иммунологическое обследование не считается обязательным. Рекомендовано определение содержания иммуноглобулинов (IgА, IgМ и IgG) в сыворотке крови для исключения селективного дефицита IgA, сопровождающегося признаками атопического дерматита.

Диагноз основывается как на клинической картине, так и на данных семейного анамнеза (истории заболеваний членов семьи), а также на результатах лабораторного и инструментального обследования пациента.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: чесотка, себорейный дерматит, контактный дерматит (аллергический или простой ирритантный), ихтиоз обыкновенный, T-клеточная лимфома кожи, псориаз, фоточувствительные дерматозы, иммунодефицитные заболевания, эритродермии другого генеза[11].

Лечение атопического дерматита

Поскольку полностью избавиться от этого заболевания в настоящее время не представляется возможным, врач и пациент совместными усилиями обеспечивают профилактику развития тяжелых форм АтД (включая профилактику развития и лечение респираторных проявлений у больных).

Целью лечения при атопическом дерматите является достижение клинической ремиссии заболевания. Лечение направлено на устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств. В итоге можно добиться восстановления утраченной трудоспособности и улучшения качества жизни.

Как правило, каждому пациенту, страдающему атопическим дерматитом, назначается комплексная терапия. В настоящее время принят ступенчатый подход к лечению АтД, который предусматривает поочередное назначение различных методов воздействия в зависимости от степени тяжести заболевания. В случаях присоединения вторичной инфекции в схему лечения добавляются антисептические и противомикробные средства (на любой стадии заболевания). В случаях подтвержденной сенсибилизации к конкретным аллергенам рекомендовано проведение аллерген-специфической иммунотерапии. При неэффективности лечения рекомендовано более тщательное проведение дифференциальной диагностики.

Это интересно!

Ступенчатый подход к лечению АтД был предложен в 2006 году международной группой PRACTALL, в состав которой входили Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии и Американская академия аллергии, астмы, и Международным консенсусом европейских научных ассоциаций в 2012 году[12].

Элиминационные мероприятия

Это действия, направленные на уничтожение или уменьшение контакта с аллергенами. Необходимо понимать, что полностью избавиться от окружающих аллергенов невозможно, но значительно уменьшить их концентрацию в квартире или на рабочем месте может каждый пациент.

Для этого необходимо:

уменьшить влияние провоцирующих факторов, таких как потливость, стресс, резкие колебания температуры окружающей среды, грубая одежда, использование мыла и детергентов и так далее;
обустроить гипоаллергенный быт и проводить удаление клещей домашней пыли, что в сочетании с высокогорным климатом также приводит к улучшению течения АтД;
уменьшить или исключить контакт с пыльцой растений (у больных с пыльцевой сенсибилизацией), шерстью животных (у больных с эпидермальной чувствительностью), контактными аллергенами (у больных с контактной гиперчувствительностью);
соблюдать индивидуальную гипоаллергенную диету с исключением определенных продуктов при доказанной пищевой аллергии.

Наружная противовоспалительная терапия

Средства для наружной противовоспалительной терапии АтД подразделяются на две категории: топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и топические ингибиторы кальциневрина (ТИК). Также для лечения атопического дерматита целесообразно применение эмолиентов (увлажняющих средств).

Топические глюкокортикостероиды рекомендованы как препараты первой линии для лечения атопического дерматита. Применение низко и умеренно активных ТГКС рекомендуется уже при легком течении заболевания. При среднем и тяжелом течении АтД целесообразно применение активных и высокоактивных ТГКС в минимальных эффективных дозах. Данные препараты имеют серьезные противопоказания и побочные эффекты и назначаются исключительно специалистом.

Для наибольшей эффективности и во избежание побочных эффектов при терапии ТГКС рекомендовано соблюдать следующие правила:

использовать препарат непродолжительно, не более четырех недель, а затем переходить на ТИК для длительного лечения (для профилактики обострений);
чередовать участки воздействия;
не использовать под повязки, кроме тяжелых случаев АтД, при которых возможно применение влажных окклюзионных повязок с ТГКС в малых дозах в течение трех дней;
уменьшать частоту нанесения после достижения лечебного действия.

При заболевании, осложненном микробной инфекцией, рекомендовано применять комбинированные наружные лекарственные средства, содержащие, помимо ГКС, антибиотик, эффективный в отношении стафилококка (фузидовую кислоту, гентамицин, неомицин и другие), и противогрибковый компонент (клотримазол, натамицин и так далее). Их использование рекомендовано в течение непродолжительного периода времени (не более двух недель) в связи с высоким риском увеличения роста антибиотико-устойчивых штаммов бактерий и грибов.

Это интересно!

При наличии атопического дерматита рекомендовано применение белья с антисептическими свойствами (из целлюлозных волокон, содержащих наночастицы серебра, либо материалов, обработанных препаратами коллоидного серебра)[13].

Другая категория препаратов, а именно топические ингибиторы кальциневрина, предназначены для купирования обострения АтД и профилактики рецидивов. К данной группе препаратов относятся такролимус и пимекролимус, которые обладают локальной иммунотропной активностью и не приводят к нежелательным эффектам, характерным для ТГКС.

В европейских инструкциях по медицинскому применению данных препаратов показанием для назначения такролимуса является АтД среднетяжелого и тяжелого течения, тогда как пимекролимус позиционируется для лечения легкого и среднетяжелого АтД[14]. Выбор препарата осуществляется лечащим врачом.

Отдельного внимания заслуживает использование увлажняющих средств — эмолиентов, которые рекомендованы для лечения АтД и показаны на всех стадиях заболевания. Их применение приводит к уменьшению сухости кожи, увлажнению эпидермиса, улучшению микроциркуляции и восстановлению функции эпидермального барьера.

В состав увлажняющих средств, предотвращающих трансэпидермальную потерю воды за счет создания эффекта компресса, традиционно входят такие компоненты, как вазелин, парафин, воск, ланолин и другие животные жиры. Они выполняют двойную задачу ― блокируют прохождение жидкости через роговой слой и оказывают смягчающее действие.

Увлажняющие средства нового поколения включают липиды, идентичные натуральным липидам кожи: церамиды, холестерин, жирные кислоты. В состав увлажняющих средств входят и вещества, способные притягивать и удерживать воду: на первом месте по степени поверхностного увлажнения кожи находятся производные мочевины. В состав эмолиентов включают также глицерин, сорбит, гиалуроновую кислоту, гель алоэ, гидроксилированные органические кислоты.

Использование увлажняющих препаратов замедляет прогрессию АтД и снижает тяжесть заболевания[15]. Эмолиенты назначаются в достаточном количестве, необходимо их обильное и многократное использование в течение дня — например, для эмолиентов в форме крема или мази минимальное количество в неделю составляет 250 г[16]>. Также возможно их применение в виде масел для душа и ванн. В зимнее время рекомендовано применять эмолиенты с повышенным содержанием липидов.

Это важно!

Наружные лекарственные средства (ЛС) всегда необходимо наносить на увлажненную кожу. Эмолиенты в форме крема наносят на кожу за 15 минут до нанесения лекарственных средств, а в форме мази — через 15 минут после нанесения противовоспалительных ЛС. Регулярное использование эмолиентов в сочетании с ТГКС как при их кратковременном применении, так и при длительной поддерживающей терапии приводит к снижению потребности в ТГКС у больных атопическим дерматитом.

Системная фармакотерапия

Системную фармакотерапию проводят в комплексе с элиминационными мероприятиями и наружной терапией. В нее включено применение:

Глюкокортикоидов (ГКС) — природных или синтетических препаратов, обладающих свойствами гормонов коры надпочечников. Назначаются в случае длительного обострения заболевания при неэффективности наружной терапии.
Антибактериальных и противогрибковых препаратов системного действия, назначение которых показано при распространении бактериальной либо грибковой инфекции на обширную поверхность тела.
Седативных и других психотропных средств.
Иммунотропных препаратов, назначение которых оправдано при тяжелом упорном течении АтД и неэффективности других видов терапии.
Препаратов, воздействующих на другие органы при нарушении их функции.

Физиотерапевтические методы лечения

Физиотерапевтические методы лечения, а также искусственные и природные курортные факторы применяют в комплексе с наружной терапией и фармакотерапией. Основное место занимает ультрафиолетовое облучение, оказывающее хороший терапевтический эффект при различных стадиях атопического дерматита. Наиболее эффективным методом для лечения АтД является узкополосная фототерапия, но стоит учесть, что ее не назначают детям младше 12 лет.

Реабилитация пациентов включает санаторно-курортное лечение в санаториях дерматологического профиля.

Средство для лечения вторичной инфекции при атопическом дерматите

Нередко частые или глубокие расчесы кожного покрова при атопическом дерматите приводят к инфицированию кожи — в первую очередь золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus). Он выявляется в очагах высыпаний не менее чем у 90% страдающих АтД и не более чем у 5% здоровых людей[18]. Токсины, продуцируемые бактерией, активируют синтез различных веществ, в результате чего немедленный иммунный ответ кожи усиливается, а вместе с ним появляются аллергические и воспалительные процессы. Колонизация очагов высыпаний дрожжеподобными грибами Candida albicans и Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) стоит на втором месте. Так, грибы из рода Candida обнаруживаются на коже примерно у 50–77% больных АтД и только у 12% здоровых детей[19]. Актуальность проблемы усиливается тем, что зачастую сложно определить присоединилась ли инфекция.

Учитывая актуальность проблемы, возникает вопрос: как можно вылечить вторичные бактериальные и грибковые инфекции у людей, страдающих атопическим дерматитом?

Одним из современных топических средств для лечения инфекций кожи, воспаления, раздражения и зуда является комбинированный препарат Пимафукорт®, выпускаемый в форме мази и крема. В его состав включены три активных компонента:

Натамицин — противогрибковое средство класса полиеновых макролидов, активное против широкого спектра патогенных грибов, включая Candida;
неомицина сульфат — антибиотическое средство класса аминогликозидов с широким спектром действия, активное в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий;
гидрокортизон микронизированный — глюкокортикостероид, идентичный естественному гормону человека, с противовоспалительным и сосудосуживающим эффектами, которые помогают устранять воспалительные реакции и зуд, сопровождающие различные виды дерматозов.

Благодаря комбинированному составу Пимафукорт® оказывает комплексное действие на заболевание: помогает устранять раздражение и покраснение, снимать зуд, бороться с инфекцией. Его можно применять на тонкой коже — на лице и в складках. Препарат займет достойное место в домашней аптечке, ведь он может применяться не только у взрослых, но и у детей с первых дней жизни (до года — с осторожностью и под контролем врача).

Как и любое лекарственное средство, Пимафукорт® имеет противопоказания к применению, к которым относятся индивидуальная чувствительность к компонентам препарата, кожные инфекции вирусного происхождения, туберкулез и сифилис, опухоли кожи, аногенитальный зуд, кожные реакции после вакцинации, открытые повреждения кожи (раны, язвы, глубокие царапины), а также такие дерматологические заболевания, как угревая болезнь, розацеа и ихтиоз.

Рекомендации к применению препарата Пимафукорт®: продолжительность лечения определяется врачом на основании клинической картины, но обычно не превышает двух недель. В любом случае по истечении этого срока необходима дополнительная консультация со специалистом. У детей препарат следует наносить на ограниченные участки кожи. Мазь или крем наносят на пораженные участки кожи до четырех раз в сутки без использования окклюзионных повязок.

Особое внимание следует уделить выбору лекарственной формы: Пимафукорт®-крем применяют для терапии острых и подострых дерматозов, в том числе сопровождающихся мокнутием — то есть при наличии яркого красного воспаления, а также участков с экссудатом (выделяющейся жидкостью). Пимафукорт®-мазь больше подходит для лечения подострых и хронических дерматозов — при наличии сухости, шелушения и стянутости, огрубения и утолщения кожи.

Стоимость тубы с кремом или мазью Пимафукорт® (производства Италии) составляет примерно 470–520 рублей[20].

* Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

** Номера регистрационных удостоверений топического препарата с антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным действием Пимафукорт® в Государственном реестре лекарственных средств:

мазь для наружного применения (туба, 15 г) — П N012689/01 от 13 октября 2008 года, дата переоформления — 30 мая 2017 года, удостоверение выдано бессрочно[21];
крем для наружного применения (туба, 15 г) — П N012689/02 от 13 октября 2008 года, дата переоформления — 1 июня 2017 года, удостоверение выдано бессрочно[22].

*** Материал не является публичной офертой. Информация о стоимости приведена для ознакомления и актуальна на декабрь 2020 года.

Источники:

1,4 http://www.nrcii.ru/specialistam/klinrecommend/atopic_dermatitis_2020.pdf
2 https://www.smdoctor.ru/disease/atopicheskiy-dermatit/
3 https://ismu.baikal.ru/src/downloads/08517729_atopicheskiiy_dermatit.pdf
5,6,7,8,9,10,11,12,17 https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/atopicheskij-dermatit_13872/
13 https://cyberleninka.ru/article/n/metody-pridaniya-antibakterialnyh-svoystv-tekstilnym-voloknam-obzor
14 https://www.bsmu.by/downloads/kafedri/k_koj_ven/2013-2/dop%20exam/16.pdf
15 https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2019/3/downloads/ru/1199728492019031360
16 https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/4.atopic_dermatitis.pdf
18,19 https://www.lvrach.ru/2011/05/15435192
20 https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_6524.htm
21 https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=cdb3423d-615c-4ed2-83d3-170b94420ce2&t=
22 https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=995dfb06-336b-4471-895b-01415b5e7ecb&t=

Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.